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蒲辅周温病误补医案,血分证候

2019-09-07 作者:澳门新萄京官方网站   |   浏览(102)

蒲老记忆前三十年,有同道苟君年叁拾伍虚岁,其人清瘦,素有喉咙痛带血。淑节受风,自觉精神委顿,热痹疼痛,头晕微恶寒,午后微热,面潮红,发烧。众都是本体阴虚,月临时建筑卯(农历6月),木火乘金为痨,以清燥救肺为治,重用阿胶,二冬,二地,百合,沙参,二母,地骨皮,牡丹皮之类,出入互进。至五月首,病势转增,卧床不起,稳步神识不清,不可能语言,每午必排出金黄水一遍,量相当的少,予以清稀粥能吞咽。适蒲老于六月底旬返里,其妻延诊,观其色苍不泽,目睛能旋转,齿枯,口不噤,舌苔薄黑无津,呼吸不便,胸腹不满硬,少尿,大便每天中午仍泻浅黄水贰次,肌肤甲错,不厥不痉,腹额热,四肢微清,脉象六部皆沉伏而数。蒲老断为血虚伏热之象,处以复脉去麻仁加生牡蛎澳门新萄京官方网站,,西洋参,十八日一剂[炙甘草六钱,白芍四钱,干生地六钱,麦冬(连心)六钱,傅致胶(烊化)五钱,生牡蛎一两,童参三钱,流水煎,温服,日贰回,夜一次]。服至十剂后,病势无甚变化。诸同道有问蒲老“只此一法”者?蒲老答:“津枯液竭,热邪深陷,除止泻生津,扶阴救液,别无良法”。蒲老坚贞不屈让病人服至十五剂而下利止,原方去牡蛎续服至二十剂,齿舌渐润,六脉渐达中候,服至二十三剂,脉达浮候,其人微烦。是夜之半,其妻请蒲老出诊,说病有变,往视,四肢厥冷,战抖如疟状,脉闭,乃欲作战汗之象,嘱仍以原方热饮之,外以热敷小腹,中脘,两足,以助阳升,希其速通。那时正胜邪却,得汗则生;邪胜正却,不汗则危。不一会汗出,烦渐息。次日往视,汗出如洗,神息气宁,脉象减轻,仍与复脉加参,大汗三昼夜,第三十一日开端能言,又微粘汗三旦夕,自述已闻饭香而口知味。继以复脉全方加龟下甲、枸杞、西洋参,服十余剂,遂下床第行走,食欲加强,终以餐饮苏息之而逐级苏醒。蒲老曰:“精晓初诊,是医治的首要,凡初诊必需详审有无新感,若有新感,无论阳虚气虚之体,必先镇痉,庶免遗患,今既因误补,邪陷正却而气液两伤,非持续性养阴生津之剂,使正气有比很大大概与病邪世界一战而复,不能够奏功”。

【热盛阴伤,心肾不交】

临床展现 身热,牙痛,齿燥唇焦,心烦躁扰不寐,舌质绛苔薄黄,脉细数。

病机分析本证乃温热邪气炽盛而阴液大伤,心火旺于上,肾水亏于下之候,病位在手、足少阴。即吴鞠通所说的:“少阴温热病,真阴欲竭,壮火复炽”之证。在正规生理处境下,心火下交于肾,以温化肾水不寒;肾水上济于心,以制约心火不亢。心肾相交,水火既济,维持脏腑成效活动之动态平衡。温热邪气上帮手少阴心火,下劫足少阴肾水,使心火亢于上而不下交于肾;肾水亏于下而不上济于心,导致心肾不交。火愈炽而阴愈伤,阴愈亏而火愈炽,势成恶性循环。热炽阴伤,故身热,口干,齿燥唇焦。心肾不交,邪热扰心,阳不入阴,故心烦躁扰不寐。舌质绛、脉细为阴液大伤,血中津亏之兆。舌苔黄、脉数乃热邪炽盛之征。其证候虽呈虚实夹杂之象,但其真阴大伤,心肾不交,证以虚象为主,渐趋亡阴之势已显。

治法 排毒育阴,泻南补北。

方药 黄连阿胶汤:黄连12克,黄芩3克,阿胶9克,白芍3克,鸡子黄2枚。

方解 方中以黄连、傅致胶为君药。黄连与黄芩君臣相称,苦寒直折,明目邪,泻心火而保真阴。阿胶与黄芩、白芍君臣相称,滋补肝血肾精,培养真阴而扶正抗邪。鸡子黄为佐药,有补脾而直通心肾之功。因本方乃泻南方心火而补北方肾水之剂,故古代人称之为“泻南补北”法。正如吴鞠通所说:“以黄芩从黄连,外泻壮火而内坚真阴;以可离从傅致胶,内护真阴而外捍亢阳。名黄连阿胶汤者,取一刚以御外侮,一柔以护内主之义也。”

【真阴赔本】

临床展出现热夜甚,手足心热甚于手足背,失眠,唇焦,麻疹不宁,神倦欲眠,甚则神昏,或见突发性耳聋舌强,舌质绛而干,脉虚大或减缓结代。

病机分析本证乃温病中期,邪气深刻下焦,损伤肝血肾精,而致真阴亏空,虚热内生,邪少虚多之候。因其邪少虚多,乃阴虚而生内热,故一般呈低热。夜晚卫阳之气入于里,则阴不制阳更甚,故其身热夜甚于昼。阴分之虚热必循阴经而分散于外,而腧穴即虚热外散之渠道。手厥阴心包经之劳宫穴在手心,足少阴清热散毒之涌泉穴在足心,阴分虚热由手、足心腧穴外散,故手足心热甚于手足背。阴亏而津不上承,故关节炎唇焦。真阴亏而肾水不能够上济于心,心阴大亏,心失滋养而拘挛,则悸动不宁,神失所养,则神倦欲眠,甚则神昏。肾精不可能上荣于耳,故鼻骨骨折,心阴不荣于舌,则舌失所养而舌体强硬蹇涩,舌面干燥。舌质绛,则为真阴亏折,血液浓稠之兆。血中津液大伤,脉道空虚,津不敛气而气独浮越,则脉象浮大,按之空虚,几近于芤。本证亦可知脉象迟缓结代,而不是阳气不足,鼓动无力所致,乃真阴亏本,脉中阴亏,血液缺乏浓稠而瘀结,血行涩滞勤奋而流淌迟缓,以至时行时止之征。

治法 滋阴益气,养血复脉。

方药 加减复脉汤《圣济总录》。炙甘草18克,干地黄18克,生白芍18克,麦冬(不去心)15克,阿胶9克,麻仁9克。

方解 本方是由《伤寒论》中炙甜根子汤(亦称复脉汤)加减化裁而来。《伤寒论》云:“伤寒,脉结代,心动悸,炙乌拉尔甘草汤主之。”其证是因寒邪损难熬阳所致。心阳不振,心气亏虚,心失温煦而拘挛,故悸动不宁。心主血脉,心阳受到损害则脉中阳气不足,鼓动血行无力而血液时行时止,故脉象结代,治疗应温通阳气以复其脉。复脉汤中用炙乌拉尔甘草、人参、桂枝、生姜、大枣、葡萄酒补益心气,温振心阳以苏醒脉中阳气,鼓动血行。又用生地黄、麦门冬、阿胶、麻仁滋阴养血润燥,合营利尿温阳之品以养血复脉,同一时候又制约消肿温阳诸药之生硬,使其温而不燥,通阳气而不伤阴血,共奏利水温阳,养血通脉之功。其“复脉”之首要性,在于复脉中之阳。

加减复脉汤由复脉汤去海腴、桂枝、黄姜、干枣、白酒,加生白芍组成。因本证之脉虚大或舒缓结代乃阴亏血涩所致,故诊治应滋阴养血以复其脉。方中炙乌拉尔甘草配生白芍酸甘化阴,以滋阴增液,为方中君药。炙乌拉尔甘草又便宜心气之功,于滋阴之中兼益心气,防其阴伤而血虚。生地、麦冬、驴皮胶滋阴养血,为臣药。麻仁养血润燥为佐药。诸药相配,剂属清凉,共奏滋阴散寒养血之功。阴血得复,脉中津充,血液不稠,则其流自畅而其脉自复,是永不通脉之品而脉自通。可知,本方“复脉”之重大,在于复脉中之阴。

伤寒与温热病均可知脉结代、心动悸,二者病因、病机差别,治法亦大异,虽均以“复脉”名方,一在复脉中之阳,一在复脉中之阴。随证化裁,圆机活法,呈现了吴鞠通在持续张仲景学术看法的根底上,又作出了非常重要发展。

真阴蚀本之证,在其产生与升华的进程中,还可出现一些兼证,现举例简述如下。

①真阴亏本兼汗出不迭 本证之多变,多因温热病误用辛温理气药物研究所致。误表,一方面耗劫心阴,进而亏损真阴;一方面耗优伤气,而致气不固表,津失所敛而汗出不仅仅。若不急救,势必因大汗而虚脱,以致亡阳,产生阴阳俱损之危证。治当滋阴养血与敛汗固脱并施,方用《湖南药物志》之救逆汤(加减复脉汤内去麻仁,加生龙骨12克,生牡蛎24克。脉虚大欲散者,加土精6克。)

②真阴亏本兼大便溏泻 本证之造成,或因素体阳虚,本有便溏下利之证,又感温热邪气而致真阴亏蚀;或温热病误下,而致既有真阴亏折,又有便溏;或气分热邪下迫而致下利便溏,下利不唯有而亏蚀真阴。由此可知,真阴亏损又兼便溏,则阴伤更甚。治当滋阴养血与固摄止血并施。可是,若大便溏甚者,径投大剂滋补,反有滑润促泻之弊,故超越用固摄清热之品,待其泻已止或已轻之后,再滋阴与固摄并施。固摄明目用《直指方》之一甲煎(生牡蛎60克),滋阴与固摄并运用一甲复脉汤(即于加减复脉汤内去麻仁,加牡蛎30克。)

【亡阴脱液】

临床表现形体消瘦,皮肤干皱,唇焦,舌痿,目陷睛迷,齿燥色如枯骨,齿上积垢,或呃逆声微,两颧红赤,手足蠕动,甚或瘈疭,心中憺憺大动,甚则心中痛,神昏嗜睡,四肢厥逆,大牙痛结,腰膝疼痛,甚或点滴不出,舌质绛无苔,脉细促或微细欲绝。

病机解析本证是温热邪气耗伤肝血肾精,导致真阴大亏,周身津枯液涸,而成亡阴脱液之危重证候。津枯液涸,肌肤失于濡养,故形体消瘦,皮肤干皱,唇焦。肝开窍于目,肾精上注瞳仁,肝血肾精大亏,目失滋荣,故目眶塌陷,目睛迷离,甚则瞳孔散大。肾主骨生髓,齿为骨之余,肾精无法滋养于齿,故齿燥而色如枯骨。津液不足,胃气败绝而失其降浊之功,浊气上熏,则齿垢堆成堆。胃气败绝,虚气上逆,则呃逆声微。齿枯积垢与呃逆声微,是先后天俱已败绝之象,临床不可置若罔闻。真阴大亏,孤阳无制而上浮,则两颧红赤。肝阴亏则筋失濡养而拘急,遂呈水不涵木,虚风内动之象,轻则手足蠕动,甚则瘈疭。因其为虚证,抽搐徐缓而无力,与热极生风之实证抽搐频仍有力者表现各异,临床应注意鉴定分别。津枯液涸,阴血亏折,心阴与心气俱虚,心失所养而拘急挛缩,故心中憺憺大动,甚则心中痛;神失所养,则神昏嗜睡。亡阴脱液,经脉枯涸,血涩气滞,脉气不畅,阴阳气不相顺接,阳气不达于四末,故四肢厥逆。津枯液涸,大肠干燥,则大咽肿结;小便乏源,故短赤甚或点滴不出。舌质绛无苔,乃津枯而血稠之兆。脉细促,即细数而结代。细主阴亏,数主内热,结代则为亡阴脱液,津枯血稠,血行艰涩,时行时止之征。脉微细欲绝,则是血液枯槁,脉中空虚之象。因本证乃津枯液涸,周身阴液尽失之危候,故名“亡阴脱液”。

治法 滋阴养血,潜阳息风。

方药 《德宏药录》二甲复脉汤:于加减复脉汤内加生牡蛎15克,生鳖甲24克。

三甲复脉汤:于二甲复脉汤内加炙龟板30克。

大定风珠:生白芍18克,傅致胶9克,龟龟版12克,生地黄18克,麻仁6克,五味子6克,生牡蛎12克,麦冬(连心)18克,炙甘草12克,鸡子黄(生)2枚,鳖甲(生)12克。

喘加党参,牛皮癣者加龙骨、野山参、小麦,水肿者加茯神、人参、小麦。

方解 二甲、三甲复脉汤、大定风珠三方,均以加减复脉汤为祖方(基本方)加味组成,故《金匮要略》统称为“复脉辈”。此三方都有滋阴养血,生津增液,潜阳息风之功。但因其药味多寡差别,其主要医治证亦有高低之别。

若亡阴脱液之证尚轻,初见虚风内动之象,仅手指略有蠕动,宜用二甲复脉汤。以加减复脉汤诸药复其阴,用生牡蛎、生上甲二味材质沉重的盖子药滋阴利尿,重镇潜阳,以息虚风。

若又见心中憺憺大动,甚则心中痛,则宜用三甲复脉汤。于二甲复脉汤中再加材质沉重的硬壳药龟板,以增其滋阴潜阳之力,并增镇心安神之功。

若手足竟至瘈疭,病情危重,则宜用大定风珠抢救和治疗。其方由三甲复脉汤加五味子、鸡子黄组成。五味子有酸敛之功,敛阴留阳,以免其脱。鸡子黄补脾以交通心肾,并增其滋阴息风之力。若兼见虚喘息微,是肺气将绝之兆,急加高丽参利水补肺,以固其本。若兼见湿疹,是神经衰弱不能够敛津,将成阴阳俱亡之势,加龙骨、鬼盖、浮小麦以补气敛汗固脱。若心中憺憺大动,风肿甚重者,是心阴与心气俱大伤之兆,加伏神、野山参、浮玉茭以补气养心安神。大定风珠中有麦冬、五味子,再加土精即成生脉散,合二方于一剂之中,兼俱滋阴养血,潜阳息风与补气生津,敛阴固脱之功,是挽救阴阳俱亡的急救之方。

二甲复脉汤与三甲复脉汤均满含于大定风珠之中。吴鞠通为何不以大定风珠一方统之,却丝毫必较地仅在一、二味药的取舍之间而拟订出三方呢?这一派固然是由于病情轻重缓急之需,更要紧的是由方中药物的性状所主宰的。驴皮胶、上甲、龟底甲、鸡子黄等药品,均为“骨肉有情之品”,其填阴塞隙,滋补之功自非植物药可比,但却难免腥浊浓腻之弊。正如王孟英所云:“定风珠一派腥浊浓腻,无伤者胃弱者亦难下咽,倘使厥、哕、欲脱而进此药,是速其危矣。”王氏提出方中药物多“腥浊浓腻”,胃难过纳,确属平正之论,但由此而全盘否定其方,又不免有失偏颇。因为似此亡阴脱液之重证,除用骨肉有情之品填补真阴之外,并无她法可施。吴氏亦知此类药品浊腻难于受纳之弊。由此,在不得不用的场合下,严密审视病情变化,针对症状多寡,不只有认真锤炼药味之加减,况兼留心研究其剂量之轻重,仅以一、二味药之差而立三方。从剂量上看,二甲复脉汤中生上甲用24克;三甲复脉汤中加血败龟甲30克;大定风珠中加生鸡子黄2枚,而生上甲、炒炒龟板均减为12克是既取其药物之作用,又防其量大浊腻之缺欠。因而能够看到,吴氏的组方原则是:能压缩浊腻之药味,则尽量减味;不得不扩展药味,则减其用量。如此谨严施为,可谓用心良苦。

【邪伏阴分】

临床展现 夜热早凉,热退无汗,能食形瘦,精神倦怠,舌质红少苔,脉细略数。

病机分析本证乃温病血分证早先时期,热邪好些个已解,而阴液未复,余邪未净,深伏阴分之候。夜热早凉,是指夜间低热,上午即退,昼日不发头疼。那是因为,人体育卫生阳之气昼行于表,夜入于里,阴分本有伏热,阳入于里则阴不制阳,故入夜则身热。晚上则卫阳之气由里出表,故热退身凉。因邪不在表,其身热虽退,而热邪仍伏阴分,不从表解,故热退无汗。邪在阴分而不在脾胃,故饮食能进。但热邪内伏,水谷精微被其所耗,无法充养肌肤,故虽能食而形体消瘦;正气不充,效能低下,故精神倦怠;舌质红少苔,脉细略数,均为余热内伏,阴液被耗之象。本证热邪虽不重,但深伏阴分,消耗阴液,损伤正气,往往缠绵难解。

治法 养阴透热。

方药 《医林纂要》青蒿鳖甲汤。青蒿6克,鳖甲15克,细生地12克,知母6克,丹皮9克。

方解 吴鞠通论本证之治云:“邪气深伏阴分,混处气血之中,不能纯用养阴;又非壮火,更不足重用苦燥。”此论提出:余热深伏阴分,纯用养阴,则滋腻而恋邪;本自阴伤未复,若纯用苦寒,则又有化燥伤阴之弊。故其医疗,必养阴与透热并施。方中团鱼壳咸寒,养阴活血。青蒿微苦性平而白芷,除热液透视和分析络。团鱼壳与青蒿共为君药,且相互为使,既养阴利肠府,又透邪外达,使邪有出路。吴鞠通解析其作用云:“以团鱼壳蠕动之物,入凉血补血至阴之分,既可以养阴,又能入络搜邪;以青蒿白芷透络,从少阳领邪出门……此方有先入后出之妙,青蒿不能够直入阴分,有团鱼壳领之入也;团鱼壳不可能独出阳分,有青蒿领之出也。”生地、白参共为臣药,助上甲以养阴而退虚热。丹根辛寒,清血中伏热,佐青蒿以透络。诸药相伍,滋中有清,清中能透,养阴而不留邪,祛邪而不伤正,共奏养阴透热之功。

本证与黄连阿胶汤证、加减复脉汤证皆属血虚有热之证,但三者病机差别,临床应加以甄别。

黄连驴皮胶汤证是阴伤与热盛均重,即吴鞠通所谓“真阴欲竭,壮火复炽”之候,故其医治应养阴与益气并用,其方是清补兼施之剂。

加减复脉汤证是真阴耗损,虚热内生,邪少虚多之候,故以滋阴养血为治,滋其阴而使虚热清,其方是寓清于补之剂。

本证乃阴未复而邪未净,余邪深伏阴分之候,邪虽少但混处气血之中,故以养阴透热为法,养其阴且透其络,使邪有出路。

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